Korsbandsrehabilitering i praktiken

Rehabilitering efter en korsbandsrekonstruktion är en väldigt lång och hård process som tar lång tid och bör vägledas av objektiva och subjektiva tester som mäter både den fysiska men även den mentala delen, både under rehabilitering och vid återgång till idrott. Ett mer utformat inlägg kring återgång till idrott har jag tidigare skrivit om i ett inlägg på följande länk: https://ljungsfysioterapi.wordpress.com/2018/08/14/framre-korsbandsskador-och-atergang-till-idrott/

Ett problem som dock uppstår är att trots att det finns studier som visat på de faktorer som nämns i ovanstående inlägg så behöver detta också genomföras praktiskt av den ansvariga för rehabiliteringen. Huruvida detta görs är något som man kollat i en nyligen publicerad studie från USA där man skickat ut frågeformulär till fysioterapeuter som jobbar med just patienter efter korsbandsrekonstruktion och frågat hur de arbetar rent praktiskt med rehabiliteringen och återgången till idrott. (1)

Totalt i studien så svarade 1074 fysioterapeuter på frågeformuläret och geografiskt var i princip alla stater representerade. Av de som svarade arbetade ca 43% på privata kliniker och ca 36% på sjukhusbaserade kliniker och resten på andra olika typer av kliniker.

Tidsbaserade kriterier:

Längden på den guidade rehabiliteringen på kliniken varierade där 15,6% svarade 1-3 månader, 40,6% svarade 4-5 månader, 32,1% svarade 6-8 månader och 11,2% svarade 9-12 månader.

För återgång till jogging så svarade de flesta inom 2-5 månader med majoriteten (58%) mellan 3-4 månader.

För start av multidirektionella riktningsförändringar och koordinationsövningar så påbörjades detta av 50,6% efter 4-5 månader och 31,6% väntade till 6-7 månader post-op. Återgång till idrott påbörjades av ca 39,8% efter 9-12 månader men en stor spridning fanns i resultaten där 2,1% kunde tillåta redan vid 4-5 månader, 23,4% vid 6-7 månader, 14,7% vid 7-8 månader och 5,3% skulle avvakta minst 12 månader.

Mätbaserade kriterier

Vid återgång till jogging uppgav 91,6% att de hade kriterier för knästyrka, 86,9% kriterier för balans och funktion, 80,3% kriterier för rörlighet och 70,6% för kriterier av graden av kvarstående knäsvullnad. Vid återgång till idrott uppgav 80% att de använde sig av kriterier för knästyrka, 82,5% av balans- och funktionstester, 61,9% av kriterier för rörlighet och 59,6% för kriterier av grad av kvarstående knäsvullnad.

 Knästyrka:

Just styrka i quadriceps och hamstrings har visat sig vara viktiga faktorer vid återgång till idrott, både ur prestation och skadeförebyggande syfte vilket jag tagit upp i ovanstående inlägg.

De flesta i studien uppgav att de mätte knästyrka men av dessa uppgav 80,6% vid återgång till löpning och 74,3% vid återgång till modifierad idrott att de använde sig av manuellt muskeltest. Av dessa uppgav 56,1% att detta var det enda mätmetoden de använde sig av medan resterande delen använde sig av ytterligare objektiva mätmetoder. 54,9% av alla de svarande i studien använde sig av en objektiv mätmetod (isokinetisk dynamometer, handhållen dynamometer eller max reps test)

Funktionella tester:

Vid återgång till jogging var de mest använda funktionella testerna Lateral step-down test (60,8%), Y Balance-/ Star Excursion Balance Test (55,6%) och Functional Movement Screen (31,4%). För återgång till modifierad idrott användes primärt hopptester (89,2%), Y Balance-/ Star Excursion Balance Test (48,8%) och Drop Vertical Jump (39,5%).

Patientrapporterade frågeformulär:

Vid återgång till modifierad idrott så användes patientrapporterade frågeformulär av 45,3%. Av dessa var det primärt frågeformuläret Lower Extremity Functional Scale som användes av 39,2% medan frågeformulär för mentala faktorer och rörelserädsla endast användes av 9,7%.

Diskussion:

Ett problem med dessa undersökningar är att man inte kan överföra resultaten direkt på hur det ser ut inom den svenska sjukvården då sjukvårdssystemen är väldigt olika uppbyggda.

En del observationer man kan se i studien är bland annat det faktum att endast 74,3% av deltagarna mätte knästyrkan trots att det är en av de bäst studerade faktorerna vi har för återgång till idrott och för att minska risken för en ny skada.(2) En annan siffra som sticker ut här är att 56,1% av dessa endast använde sig av ett manuellt muskeltest. Detta är inte ett objektivt och tillförlitligt sätt att mäta styrka på och rimligen bör man använda sig att en handhållen dynamometer som ett minimum. Just en handhållen dynamometer är den mätmetoden kommer närmast i tillförlitlighet till en isokinetisk dynamometer, som dock är väldigt ovanligt förekommande i Sverige utanför forskningssyfte.

Vid återgång till löpning så är det vetenskapliga stödet mindre utforskat. En översiktsstudie gjordes 2018 där man kom fram till att utifrån ett vetenskaplig perspektiv så kan en återgång till löpning ske mellan vecka 8-16 om dessa kriterier uppfylls: Låga smärtnivåer (>VAS 2), 95% ROM av knäflektion, full knäextension och ingen kvarvarande svullnad. Utöver detta kan den ansvariga klinikern använda sig av diverse funktionella tester för styrka, tester för rörelsekontroll och hopptester, dock är dessa funktionella tester dåligt testade för just återgång till löpning.(3)

Sammanfattningsvis så visar ändå detta tyvärr att de riktlinjer som finns utifrån den nuvarande vetenskaplig evidensen inte alltid efterföljs klinisk. De som blir drabbade av detta är patienterna som utsätts för onödiga risker för både nya skador men även risken att återgång till idrotten inte kan ske på grund av att en adekvat rehabilitering inte genomförts. 

Referenser:

1. Greenberg EM, Greenberg ET, Albaugh J, Storey E, Ganley TJ. Rehabilitation Practice Patterns Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Survey of Physical Therapists. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2018;48(10):801–11. Available from: https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2018.8264
2. Toole AR, Ithurburn MP, Rauh MJ, Hewett TE, Paterno M V., Schmitt LC. Young Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Cleared for Sports Participation: How Many Actually Meet Recommended Return-to-Sport Criteria Cutoffs? J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2017;47(11):1–27. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2017.7227
3. Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux J-P, Edouard P. Criteria for Return to Running After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: a scoping review. Br J Sports Med [Internet]. 2018;480–484.e2. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780323389624001193