Rehabupplägg av styrketräning vid korsbandsskada

Vid en korsbandsskada är en av de viktigaste faktorerna som avgör både skaderisken för en ny skada att den muskulära styrkan av quadriceps och hamstrings minst återgår till jämförbart med den icke skadade sidan och till och med högre än innan skadan uppkom. Flertalet studier har visat att en symmetrisk styrka minskar risken för re-ruptur och att återfå ett minimum av pre-operativ styrka ytterligare minskar risken. (1,2)

Flertalet studier har visat att att endast en väldigt låg andel av patienter faktiskt uppnår detta innan återgång till idrott. En studie av Cristiani et al bestående av 4093 patienter visade att endast 35,7% av dessa uppnåde minst 90% styrka i quadriceps och 47,3% i hamstrings, vid jämförelse av det opererade knäet i jämförelse med det icke-opererade, där man mätte dessa 6 månader post-operativt.(3) I en annan studie av Toole et al där man testade individer som fått godkännande för återgång till idrott låg dessa siffror på 43,5% för quadriceps medan siffran för hamstrings låg på ca 60-65%. Andelen av individer i den studien som klarade gränsen på minst 90% för både quadriceps, hamstrings och enbenshopp låg endast på 13,9%.(4) I båda dessa studier har undersökningarna gjorts på patienterna utan att någon kontroll av deras rehabiliteringsupplägg gjorts för att se att det följt gällande rekommendationer.

En faktor till att styrkevärdena ligger på dessa nivåer anses vara underbelastning under rehabiliteringen både avseende frekvens och intensitet. (5) Rekommendationer vid styrketräning för att uppnå en ökad styrka och muskelvolym är styrketräning genomförd med en frekvens på mints 2-3 ggr/vecka, med 2-4 set/övning på en intensitet av 8-12 reps (60-80% 1RM) som ett minimum. För att verkligen lägga fokus på styrkeökningar rekommenderas en progression till ca 5 set på en intensitet på 3-5 repetitioner (över 80% 1RM). (6)

En nyligen publicerad holländsk studie hade som avsikt att lägga upp en progrerssivt stegrad post-operativ rehabiliteringsplan utifrån rekommendationerna ovan och under rehabiliteringen mäta styrkan för att se hur skillnaden blev i jämförelse med tidigare studier där rehabiliteringsupplägget inte varit kontrollerat. Deras rehabiliteringsupplägg innebar då att de första 2 veckorna post-operativt fick patienterna göra ett enklare hemprogram och gå med kryckor för avlastning. Rehabiliteringen startade sedan upp enligt nedan protokoll med fokus på muskulär styrkeutveckling:

Utöver detta innehöll rehabiliteringen sedvanliga rörelseövningar, balansövningar, linjär löpning, multidirektionell löpning, plyometri, hopp och landingar under rehabiliteringen. I sista fasen, som kan beskrivas som Fas 5, genomförde patienterna en idrottsspecifik rehabilitering ,sedan en gradvis återgång till träning och slutligen återgång till matchspel.

Resultaten i studien visade att 65,8% av patienterna uppnådde 90% styrka i quadricepsstyrka i det skadade benet i jämförelse med det andra och siffran för hamstrings låg på 76,3% vid styrketester 10 månader post-operativt. (7)

Dessa resultaten visar på en högre andel av patienterna i studien uppnådde riktmärket kring 90% styrka än tidigare studier, som ex Toole et al som nämndes ovan. Detta visar att mest troligen så belastas inte dessa patienter adekvat under rehabiliteringen och därför kan upplägget för styrketräningen som användes i studien användas som en grund till fysioterapeuter som rehabiliterar patienter efter korsbandsoperationer.

En viktig del för att dosera träningen är att mäta styrkan regelbundet under rehabiliteringen, företrädesvis med en Isokinetisk dynamometer, och om inte det finns tillgängligt en Handhållen dynamometer. Detta är av största vikt att mäta patienternas styrka under rehabiliteringen på ett adekvat sätt för att kunna dosera träningen på en tillräckligt utmanande nivå. Att inte mäta överhuvudtaget eller använda sig av andra mätmetoder som inte visat sig vara tillförlitliga är oacceptabelt då de långsiktiga konsekvenserna vid upprepade skador är enorma. Det är därför ens plikt som fysioterapeut att minimera den risken genom att mäta styrkan och ha 90% styrka i jämförelse med det icke-skadade som ett absolut minimum. (8)

För att möjliggöra en optimal återgång till idrott efter korsbandsskada så är återställandet av den muskulära styrkan en av de viktigaste aspekterna, både för att minska skaderisken men även för att optimera prestationsförmågan. Generellt verkar vi som fysioterapeuter inte belasta patienterna adekvat under rehabiliteringen och ej heller testa adekvat under rehabilitering eller vid återgång till idrotten. Ett mer utformat inlägg kring testerproceduren som bör göras kan läsas på https://ljungsfysioterapi.wordpress.com/2018/08/14/framre-korsbandsskador-och-atergang-till-idrott/.

Referenser:

1. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med [Internet]. 2016;bjsports-2016-096031. Available from: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2016-096031
2. Wellsandt E, Failla MJ, Snyder-Mackler L. Limb Symmetry Indexes Can Overestimate Knee Function After Anterior Cruciate Ligament Injury. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2017;47(5):334–8. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2017.7285
3. Cristiani R, Mikkelsen C, Forssblad M, Engström B, Stålman A. Only one patient out of five achieves symmetrical knee function 6 months after primary anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc [Internet]. 2019;0(0):0. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00167-019-05396-4
4. Toole AR, Ithurburn MP, Rauh MJ, Hewett TE, Paterno M V., Schmitt LC. Young Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Cleared for Sports Participation: How Many Actually Meet Recommended Return-to-Sport Criteria Cutoffs? J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2017;47(11):1–27. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2017.7227
5. Welling W, Benjaminse A, Seil R, Lemmink K, Zaffagnini S, Gokeler A. Low rates of patients meeting return to sport criteria 9 months after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective longitudinal study. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc [Internet]. 2018;26(12):3636–44. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00167-018-4916-4
6. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: Guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334–59.
7. Welling W, Benjaminse A, Lemmink K, Dingenen B, Gokeler A. Progressive strength training restores quadriceps and hamstring muscle strength within 7 months after ACL reconstruction in amateur male soccer players. Phys Ther Sport. 2019;40:10–8.
8. Sinacore JA, Evans AM, Lynch BN, Joreitz RE, Irrgang JJ, Lynch AD. Diagnostic Accuracy of Handheld Dynamometry and 1-Repetition-Maximum Tests for Identifying Meaningful Quadriceps Strength Asymmetries. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2017;47(2):97–107. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2017.6651