Hoppa till innehåll

Rehabilitering efter Akillesruptur

Epidemiologi

En skada många individer fruktar är en hälseneruptur. En sådan skada är en hyfsat vanlig skada bland aktiva individer och incidensen har i studier rapporterats ligga kring 6-55/100 000 individer. Skadan är vanligare bland män än kvinnor. Man har i studier sett att skadan sker i 73% av fallen vid någon typ av idrottsaktivitet och drabbar vanligen individer i åldrarna 30-49 år. I resterande fall är skademekanismerna de samma men medelåldern i dessa fall ligger något högre kring 53 år. (1) I en studie där man kontrollerade antalet skador bland ett antal elitfotbollsklubbar i Europa mellan 2001-2012 så stod akillesrelaterade skador för 2,5% av alla skador där 96% av var diagnostiserade som akillestendionpati medan endast 9 fall av total eller partiell akillesruptur inträffade. Detta visar att denna typen av skada är en ovanlig skada inom just fotbollen.(2)

Skademekanism

Skadan sker när den yttre kraften som senan utsätts för överträffar senans tolerans varpå senan brister.

Skademekanismen för en sådan typ av skada kan delas in i 3 olika kategorier: 

  1. Frånskjut vid exempelsvis löpning eller riktningsförändring: Vanligast när individen tar ett steg bakåt med tyngden på det bakre benet och sedan ska trycka sig framåt med det bakre benet.
  2. Forcerad dorsalflektion av fotleden med foten fast i underlaget: Exempel på detta är om man glider med foten från kanten på en trappa eller faller framåt i samband med längdskidåkning.  
  3. Forcerad dorsalflektion av fotleden efter landningar från hopp: Detta sker främst vid fall eller hopp, exempelvis vid landning efter en nickduell i fotboll eller en smash i volleyboll.

Bild hämtad från Brorsson 2017. (1)

Diagnostisering

Skadan diagnostiseras genom anamnes där skadetillfället beskrivs, klinisk undersökning där diagnosen kan bekräftas genom ett Thompson’s test, även kallat calf squeeze test, och/eller i kombination med Matles test som båda har visat sig ha god evidens för att bekräfta diagnosen. Testerna utförs genom att undersökaren klämmer ihop vadmuskeln varpå en normal reaktion är att man ser en plantarflektion av foten (foten böjs som om man går upp på tå), där man vid en akillesruptur saknar den reaktionen varpå testerna då räknas som positiva. Skillnaderna mellan testerna är att Thompson’s test utförs med rakt ben medan Matles test utförs med knäet böjt i 90°. Diagnosen brukar sedan bekräftas genom en MRI alternativt ett diagnostiskt ultraljud.  (1)

Bild hämtad från Brorsson 2017. (1)

Behandling

Diagnosen akillesruptur har konstaterats, hur ser behandlingsalternativen ut då?

Historiskt så har operation varit den föredragna behandlingsmetoden vid akillesruptur men de senaste årtionden så har det konservativa alternativet blivit allt mer populärt.(3)

Vid en operation så sys ändarna av senan ihop och sedan får man gå i en walker-ortos med fotleden i gradvis minskad vinkel där man vanligen använder sig av kilar för att styra vinkeln.

Vid en konservativ behandling så sätts man direkt i en walker-ortos där man försöker maximera vinkeln i foten med foten pekande neråt, tänk som om man går i höga klackskor, för att försöka minimera mellanrummet mellan ändarna på den skadade senan så att senan kan läka ihop på egen hand.

I båda fallen får man ha ortosen i ca 6-8 veckor vanligen innan den avvecklas och rehabiliteringen stegras igång mer intensivt. (1)

Skillnaden i utfall mellan operation och konservativ behandling

Men hur skiljer sig risken för en ny skada och komplikationer mellan dessa metoder? Ett flertal studier har gjorts och 2019 kom 2 översiktsartiklar som samlat ihop den existerande evidensen inom ämnet och fick fram följande resultat:

  • Reda et al kom fram till att risken för en ny ruptur efter operation låg på 3,63% och risken vid konservativ behandling låg på 10,1% i de studier som inkluderades. Något som dock bör tas med i beaktning är att komplikationsrisken för sårinfektioner (4,5% för ytliga sårinfektioner respektive 2,2% för djupa sårinfektioner) finns vilket är en risk som inte finns vid konservativ behandling. Utöver detta såg man även en högre risk för nervskador där risken var ca 4,3% i den operativa gruppen och 0,7% i den konservativa gruppen.(4)
  • Ochen et al visade på liknande resultat i sin översiktsartikel där man såg att risken för en ny ruptur vid operativ behandling låg på 2,3% i jämförelse med 3,9% för den konservativa behandlingen. Precis som Reda et al så såg man en högre risk för komplikationer där risken efter operation låg på 4,94% totalt och på 1,61% totalt efter konservativ behandling. Den primära komplikationen var även här ytliga och djupa sårinfektioner.(5)

Alla dessa parametrar bör tas i åtanke mellan patienten och den ansvariga ortopeden huruvida operation eller ej bör göras. Har man andra sjukdomar som tex diabetes, vilket kan öka risken för komplikationer, så kan man välja att gå vidare med konservativ behandling för att minska risken för komplikationer, speciellt om patientens fysiska kravbild är lägre. Hos en idrottare som har en hög kravbild kan risken diskussionen se annorlunda ut där primärfokus är på att minimera risken för en ny ruptur och där bör kanske en operation göras. Sammanfattningsvis så bör valet av behandlingsmetod göras utifrån varje enskild patienten och dess förutsättningar och framtida kravbild.

Rehabilitering

Skadan innebär en lång frånvaro på uppemot 6–12 månader från idrotten oavsett om valet av behandling är operation eller konservativ behandling. Målsättningen med en rehabilitering är att återställa funktionen i akillessenan men även övrig muskulatur men trots detta har många patienter har kvarstående nedsatt funktion, smärta, stelhet och minskad aktivitetsnivå oavsett val av behandling. Huruvida det är icke adekvat rehabilitering eller ej som är anledning till detta kan man inte på ett generaliserat sätt säga i nuläget.  (1)

Rehabiliteringen kan preliminärt delas in i 4 faser med ungefärliga tidsramar där varje fas har ett antal specifika mål som ska uppnås för att stegra upp till nästa fas.

Rehabilitering Fas 1

Den första fasen i rehabiliteringen innebär en kontrollerad mobiliseringsfas vilket innebär att man börjar belasta så tidigt som möjligt i sin walker-ortos och med kryckor. Detta har även visat sig ge bättre resultat på framförallt kort sikt med en tidigare återgång till normal gång och trappgång utan några långsiktiga negativa effekter.

Initial gång i vinkel som om man går på tå i ortosen med gradvis minskad vinkel med hjälp av kilar i ortosen. Denna stegring görs vanligen på ortopedmottagningen där hänsyn tas till funktionell förmåga och läkningsprocessen.

Man har även sett att man ser positiva effekt om man påbörjar lättare rörelseövningar för fotleden som man gör när man tagit av walker-ortosen. Dessa övningar görs utan belastning där man ej lyfter foten uppåt förbi 90°.

I denna fasen kan man även träna överkropp men även övrig muskulatur, ex höft och lårmuskulatur, så länge man följer de riktlinjer som gäller ovan.(1)

Det är av största vikt att i denna fasen försöka bibehålla fysisk status så mycket man bara kan med alternativ träning av ex kondition och att träna det man kan träna för att vara så bra förbered för de nästkommande faserna.

Rehabilitering Fas 2

I denna fasen som påbörjas när ortosen avvecklas så stegras belastningen vid både rehabiliteringen och gång. Vanligen fortsätter man här med kryckorna tills man inte haltar längre. Vanlig gång belastar senan kring 3 gånger kroppsvikten. Det är viktigt att hålla koll på reaktionen av senan vid den ökade belastningen då smärta och svullnad kan uppstå och här rekommenderas oftast att använda en stödstrumpa på dagtid för att minimera svullnaden.

I och med att gång belastar 3 gånger kroppsvikten så är det nu säkert att börja belasta senan med tåhävningar i ett kontrollerat tempo initialt på 2 ben med en gradvis stegring mot tåhävningar på 1 ben.

Utöver specifik rehabilitering för hälsenan och vadmusklerna kan man här stegra på den generella rehabiliteringen av  övrig muskulatur.

I denna fasen vill man fortsatt undvika specifik stretching av senan för att undvika risken att senan förlängs och då tappar sin elastiska förmåga som behövs för att optimera funktionen.

I denna fasen är risken för en re-ruptur av senan som högst vilket gör att man ska följa dem riktlinjer som ansvarig terapeut ger för att minimera risken för en ny skada.

Rehabilitering Fas 3

I denna fasen är fokus kvarstående att förbereda hälsenan och vadmuskulaturen för mer belastande moment. Kvarstående fokus ligger fortfarande på att bygga upp styrkan till minst 90% av icke-skadade sidan.

Vanligen i denna fasen kommer man påbörja program för återgång till löpning och även påbörja mer explosiva moment som plyometri och hopp.

Kriterierna för att påbörja återgång till löpning som används är vanligen enligt nedan:

  • Minst 12v sedan start av walker-ortos och kunna göra 5 enbens tåhäv med en höjd på minst 90% i jämförelse med det icke-skadade benet.
  • Om man efter 14-15v ej klarar ovanstående: Kan vid ett enbenståhäv lyfta minst 70% av sin kroppsvikt.

Plyometri-övningarna och hoppövningarna påbörjas med 2-bens varianter och stegras därefter gradvis till mer och mer utmanande övningar på 1 ben.

Rehabilitering Fas 4

I den sista fasen skiftar målsättningen till en gradvis återgång till tidigare idrott och aktivitet. Utifrån patientens önskade aktivitetsnivå görs en planering med lämpliga tester som patienten ska klara av innan en succesiv återgång till aktiviteten vilka kan inkludera:

  • Maxstyrketest av vadmuskulatur och övrig muskulatur i benet.
  • Uthållighetstest av vadmusklerna.
  • Maximala hopptester
  • Adekvat stegring av löpning till jämförbar nivå av aktiviteten.
  • Delmoment av aktiviteten genomförd i rehabiliteringen utan reaktion under och efter aktiviteten.

Det viktigaste i denna fasen är ett nära samarbete mellan terapeut och patienten för att säkerställa att rehabiliteringen har varit adekvat utifrån kravbilden från önskade aktiviteter och idrott. (1)

Långsiktiga effekter

Andelen som inte kan återgå efter en sådan skada till sin tidigare aktivitetsnivå har i systematiska studier visat sig ligga i snitt kring 20%(1).

Bland elitidrottare har man sett att siffrorna tyvärr ligger mycket högre. Bland amerikanska fotbollsspelare med en akillesruptur så återvänder inte 32% till idrotten igen och de som återvände visade sig ha en klart försämrad prestationsförmåga i jämförelse med innan skadan.(6)

Bland basketspelare återvänder inte 39% av spelarna och även här såg man en klar försämring av prestationsförmågan vilket leder till minskad speltid men även i slutändan kan ledda till att spelarna tvingas sluta idrotten i förtid.(7)

Referenser:

1.        Brorsson A. Acute Achilles Tendon Rupture : The impact of calf muscle performance on function and recovery [Internet]. 2017. Available from: https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/53615/1/gupea_2077_53615_1.pdf

2.        Gajhede-Knudsen M, Ekstrand J, Magnusson H, Maffulli N. Recurrence of Achilles tendon injuries in elite male football players is more common after early return to play: An 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study. Br J Sports Med. 2013;47(12):763–8.

3.        Huang J, Wang C, Ma X, Wang X, Zhang C, Chen L. Rehabilitation regimen after surgical treatment of acute Achilles tendon ruptures: A systematic review with meta-analysis. Am J Sports Med. 2015;43(4):1008–16.

4.        Reda Y, Farouk A, Abdelmonem I, El Shazly OA. Surgical versus non-surgical treatment for acute Achilles’ tendon rupture. A systematic review of literature and meta-analysis. Foot Ankle Surg [Internet]. 2019; Available from: https://doi.org/10.1016/j.fas.2019.03.010

5.        Ochen Y, Beks RB, Van Heijl M, Hietbrink F, Leenen LPH, Van Der Velde D, et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;364.

6.        Parekh SG, Wray WH, Brimmo O, Sennett BJ, Wapner KL. Epidemiology and Outcomes of Achilles Tendon Ruptures in the National Football League. Foot Ankle Spec. 2009;2(6):283–6.

7.        Amin NH, Old AB, Tabb LP, Garg R, Toossi N, Cerynik DL. Performance outcomes after repair of complete achilles tendon ruptures in National Basketball Association players. Am J Sports Med. 2013;41(8):1864–8.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com-logga

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: