Främre korsbandsskador och återgång till idrott

En främre korsbandsruptur är en av de mer allvarliga skadorna som kan drabba en individ. Skadan innebär att det främre korsbandet gått sönder, vanligen vid riktningsförändring eller landning inom idrott, vilket gör att knäet kan upplevas instabilt då det är ett av de primära ligamenten i knäet som stabiliserar knäet. Skadan är som vanligast i åldrarna 20-39år och drabbar i snitt 71 av 100 000 individer i Sverige. (1)

Vid en sådan skada så är den vanligaste behandlingen en kombination av pre-operativ rehabilitering, operation där korsbandet rekonstrueras genom att man ersätter det med en sena (vanligen en hamstringssena eller patellasena) vilket därefter följs av en längre tids rehabilitering. Man kan också göra en konservativ rehabilitering vilket innebär att man inte gör en operation utan endast gör en långvarig rehabilitering, vilket inte verkar ge några sämre långsiktiga resultat i studier som gjorts på ämnet.(2)

Risken för en ny skada är tyvärr väldigt hög och ligger på mellan 6-25% på det opererade knäet och på mellan 2-20,5% för det icke-opererade knäet.(3)

Ett flertal studier har tittat på vilka kriterier som bör användas för att avgöra att patienter är redo att återvända till högrisk idrotter och ett flertalet faktorer har hittats som minimerar risken för en ny skada. Man har till exempel sett en minskning av nya skador på 51% per månad mellan 6-9 månader post-operativt som man väntar med återgång till idrott. Utöver detta så kontrollerade man även sambandet mellan ett godkänt resultat på ett testbatteri (styrketester av framsida lår och baksida lår, ett flertalet hopptester, ett löptest och ett antal frågeformulär) och icke godkända resultat och såg då att av de som ej klarade testbatteriet så fick 38,2% av de en ny skada medan samma siffra för de som klarade testbatteriet låg på 5,6%.(4) Liknande resultat har setts i andra studier där risken för en ny skada var 4 gånger högre i gruppen som ej klarade testbatteriet i jämförelse med de som klarade det.(5)

Ett stort problem som dock förekommer är att dessa ovanstående kriterier med minst 9 månaders rehabilitering efter operationen och ett godkänt resultat på alla tester i ett testbatteri inte efterföljs vilket gör att patienter löper en högre risk för nya skador än nödvändigt. Man har till exempel i studier sett att endast 30% av alla som blivit godkända för återgång till idrott har 90% styrka i det opererade benet i jämförelse med det icke-opererade, vilket är det vanligaste kravet man har för styrketesterna.(6,7)

Exempel på isokinetisk dynamometer

Exempel på handhållen dynamometer.

I studier så används vanligen en isokinetisk dynamometer för att mäta styrkan, vilket är den apparat som kan ge mest exakta resultat, men som också är väldigt dyr och ej vanligen är tillgänglig för de flesta fysioterapeuter. Man har dock testat med handhållna dynamometrar vilket är en mindre billigare apparat som kan mäta styrkan, men som ej är lika exakt som den dyrare isokinetiska dynamometern.(8)

Så vad bör du som patient ha för krav för att få återgå till idrotten igen? Här nedan följer de tester och frågeformulär som jag i nuläget använder:

• Minst 9 månaders rehabilitering efter operationen.
• Minst 90% styrka av framsida lår och baksida lår. Detta bör mätas med en handhållen dynamometer och finns ingen sådan tillgänglig på den kliniken du går på bör du få genomföra tester på en annan klinik som har en sådan tillgänglig)
• Minst 90% på alla hopptester (Enbenshopp distans, Enbens trestegshopp distans, Enbens trestegshopp snett framåt över linje och 6 meters hopp på tid)
• Symmetrisk teknik vid landning från höjd och vid hopptester.
• Ifyllda frågeformulär ACL-RSI och KOOS (fylls vanligen i varje månad under rehabilitering för att följa resultaten över tid)
• Genomfört alla delar i rehabiliteringen och en idrottsspecifik rehabilitering har genomförts.

Uppnås alla dessa kraven så kan en succesiv återgång till träning genomföras där minst 2 månaders träning av ens idrott bör genomföras med succesivt ökad intensitet och tid innan en återgång till matchspel kan påbörjas, med succesivt ökad speltid.(9)

Samma typ av tester kan användas om man väljer att endast köra rehabilitering och då går rehabiliteringen vanligen på några månader, helt beroende på hur stabiliteten i knäet upplevs under rehabiliteringen.

I slutändan så är det viktigaste en säker återgång till din idrott där risken för en ny skada minimeras så mycket som det bara går.

Referenser:

1. Granan LP, Forssblad M, Lind M, Engebretsen L. The scandinavian ACL registries 2004-2007: Baseline epidemiology. Acta Orthop. 2009;80(5):563–7.
2. van Yperen DT, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Meuffels DE. Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes. Am J Sports Med [Internet]. 2018;036354651775168. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0363546517751683
3. Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, Stanfield D, Webster KE, Myer GD. Risk of secondary Injury in Younger Athletes after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Public Health. 2016;44(7):1861–76.
4. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med [Internet]. 2016;bjsports-2016-096031. Available from: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2016-096031
5. Kyritsis P, Bahr R, Landreau P, Miladi R, Witvrouw E. Likelihood of ACL graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport is associated with a four times greater risk of rupture. Br J Sports Med [Internet]. 2016;bjsports-2015-095908. Available from: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2015-095908
6. Toole AR, Ithurburn MP, Rauh MJ, Hewett TE, Paterno M V., Schmitt LC. Young Athletes Cleared for Sports Participation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: How Many Actually Meet Recommended Return-to-Sport Criterion Cutoffs. J Orthop Sport Phys Ther. 2017;47(11):825–33.
7. Ebert JR, Edwards P, Yi L, Joss B, Ackland T, Carey-Smith R, et al. Strength and functional symmetry is associated with post-operative rehabilitation in patients following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc [Internet]. Springer Berlin Heidelberg; 2017;(0123456789). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28916871http://link.springer.com/10.1007/s00167-017-4712-6
8. Sinacore JA, Evans AM, Lynch BN, Joreitz RE, Irrgang JJ, Lynch AD. Diagnostic Accuracy of Handheld Dynamometry and 1-Repetition-Maximum Tests for Identifying Meaningful Quadriceps Strength Asymmetries. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2017;47(2):97–107. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2017.6651
9. Waldén M, Ardern C. The (Return to play) times, they are a changin’ Four examples of how decision-making is improving outcomes for the football player with ACL injury [Internet]. Aspertar Sports Medicine Journal. 2018 [cited 2018 Aug 13]. p. 84–7. Available from: http://www.aspetar.com/journal/viewarticle.aspx?id=404#.W3HapP77RTY